Wachtlijst

Les

Cursist

Geslacht*

Vrouw
Man

Voornaam*

tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel Telefoonnummer

E-mailadres*

Beschikbaarheid

Ik kan les volgen op*

maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag

Mijn basisschool heeft continurooster

ja
nee

Het rooster duurt tot:*

Ik heb muziekervaring*

ja, namelijk
nee

Muziekervaring*

Betaler

Wie betaalt de cursus

Cursist betaalt de cursus (of ouder/verzorger)
Betaling gebeurt door Jeugdfonds Sport en Cultuur of Volwassenenfonds

Betaalwijze

Betaalwijze*

Eenmalige betaling na ontvangst factuur
Eenmalige betaling via automatisch incasso
Betaling in maandelijkse termijnen via automatisch incasso (gedurende de looptijd van de cursus)

Doorlopende machtiging SEPA
Naam: Kubus
Adres: Agorabaan 3
Postcode: 8224 JS
Plaats: Lelystad
Land: Nederland
Incassant ID: NL62ZZZ412470360000
Je geeft toestemming aan:
Kubus om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag af te schrijven en;
De bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven conform de opdracht van Kubus.

Naam rekeninghouder*

Rekeningnummer*

IBAN

Overig

Wil je op de hoogte blijven via onze nieuwsbrief?

Ja, graag!

Heb je nog een vraag of opmerking?

Toestemming*

Ik heb de cursusvoorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.

Lees hier de complete cursusvoorwaarden

Over ons

Actueel

Overig

Verhuur

Wachtrij

Cursist

Beschikbaarheid

Betaler

Betaalwijze

Overig